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患者安全

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足を怪我した車椅子の子と医師の会話風景

患者安全(かんじゃあんぜん、英語:en:Patient safety)とは、 有害な患者イベントを引き起こすエラーやその他の不必要な危害の防止、削減、報告、分析を通じて、医療の安全を強調する分野である。 患者が経験する回避可能な有害事象（しばしば患者安全事故として知られる）の頻度と規模は、1990年代に複数の国が医療過誤によって傷つけられ殺された患者のかなりの数を報告するまで、よく知られていなかった [1]。世界保健機関（WHO）は、医療過誤が世界中の患者の10人に1人に影響を与えることを認識し、患者安全を固有の懸念事項と呼んでいる[2]。確かに、患者安全は、未成熟でありながら発展途上の科学的枠組みに支えられた明確な医療分野として浮上してきた。患者の安全性の科学に情報を提供する理論的および研究的文献の重要な学際的組織がある [3]。

  • 出典と注意事項
    • en:Patient safety (2022/01/08版)を基にしていますが、訳者は一般人で、医療に関する知識が少なく、英訳能力も普通なので、内容や専門用語などが間違っている可能性があります。また、訳ができなかった場所もあります。

有害事象の有病率[編集]

患者を治療するギリシャの医師 紀元前480〜470年（ルーブル美術館、パリ、フランス）

数千年前、ヒポクラテスは、治療者の善意の行動から生じる怪我の可能性を認識していた。 紀元前4世紀のギリシャの治療者は、ヒポクラテスの誓いを起草し、「私の能力と判断に従って患者のためにレジメンを処方し、誰にも害を及ぼさない」と誓約した[4]。

それ以来、格言「(en:Primum non nocere)」（「まず、害を及ぼさない」）は、現代医学の中心的な信条になった。しかし、19世紀後半に欧米で医療の科学的根拠がますます重要視されるようになったにもかかわらず、有害な結果に関するデータを入手することは困難であり、委託されたさまざまな研究はほとんど逸話的な事象であった[5]。

米国では、1982年4月にABCテレビの番組Lua エラー package.lua 内、80 行目: module 'モジュール:仮リンク/link' not foundの「ディープスリープ」と題された放送内容で、一般市民と麻酔医が衝撃を受けた。麻酔事故の説明を提示して、プロデューサーは毎年、6,000人のアメリカ人がこれらの事故に関連して死亡または脳損傷を被ると述べた[6]。

1983年、英国の英国王立医学協会とハーバード大学医学大学院は、麻酔の死傷に関するシンポジウムを共同で後援し、統計の共有と研究の実施に合意した[7]。 1999年に米国医学研究所が医療過誤に注意を向けた。病院での医療ミスにより、毎年約98,000人が死亡すると報告した[8]。

1984年までに、[アメリカ麻酔科学会]（ASA）は麻酔患者安全財団（APSF）を設立した。 APSFは、専門の審査機関の名前で「患者安全」(Patient safety)という用語の最初の使用記録があった[9]。

麻酔科医は米国の医師の約5％しか占めていないが、麻酔科は患者の安全性の問題に取り組む主要な医療専門分野になった[10]。 同様にオーストラリアでも、オーストラリア患者安全財団(Australian Patient Safety Foundation)が麻酔エラーの監視のために1989年に設立された。医療過誤の危機の規模が明らかになると、両組織はすぐに拡大した。

「人はだれでも間違える」(1999年IOM報告書)[編集]

米国では、ヘルスケアにおけるエラーの完全な規模と影響は、いくつかの報告がこの問題に注目を集めた1990年代まで評価されなかった[11][12]。 1999年、米国国立 医学研究所(IOM)は、「Lua エラー package.lua 内、80 行目: module 'モジュール:仮リンク/link' not found」という報告書を発表した[13]。 米国国立医学研究所は、患者安全センターの設立、有害事象の報告の拡大、医療機関での安全プログラムの開発、規制当局、医療の利用者、専門家団体による注意を含む幅広い全国的な取り組みを求めた。しかし、メディアの注目の大部分は驚異的な統計に焦点を当てていた。病院での医療過誤による年間44,000から98,000の予防可能な死亡、投薬ミスのみに関連する7,000の予防可能な死亡。レポートのリリースから2週間以内に、議会は公聴会を開始し、クリントン大統領は、レポートの推奨事項を実施する可能性についての政府全体の調査を命じた[14]。 米国医学研究所の推定における方法論に対する最初の批判[15]は、一般集団への先行研究で少数のインシデントを増幅する統計的手法に焦点を当てた。しかし、その後の報告では、医療過誤の著しい有病率と結果が強調されていた。

この事態は他の国でも同様である[16]。

  • 画期的なオーストラリアの研究から10年後、医療過誤による年間18,000人の死亡が明らかになった[17]。この研究の著者の1人であり、1989年以来の設立のオーストラリア患者安全財団(Australian Patient Safety Foundation)の会長であるビル・ランシマン教授は、自分自身が投薬ミスの犠牲者であると報告した[18]。
  • 2000年6月に(英国)保健省専門家グループは、毎年85万件以上の事件が英国の国民保健サービス病院の患者に害を及ぼすと推定した。各NHS施設では、年間平均40件のインシデントが患者の死亡の一因となっている[19]。
  • 2004年のカナダの有害事象調査では、入院の7％以上で有害事象が発生し、回避可能な医療過誤により毎年9,000〜24,000人のカナダ人が死亡していると推定される[20]。
  • ニュージーランドからのこれらおよびその他のレポート[21]、デンマーク[22]および発展途上国[23]は世界保健機関を率いて、医療を受けている人の10人に1人が予防可能な危害を被ると推定している[24]。

コミュニケーション[編集]

患者の安全を確保するには、効果的なコミュニケーションが不可欠である。 コミュニケーションの実施は、特にモバイル・プロフェッショナル・サービスの運用サイトで利用可能な情報を事前準備することから始まる。 モデル駆動型手順(model driven orders:訳者の推定では「ある程度に定型化した手順の連続」)により、管理上の負担を軽減し、運用スタッフを解放し、そして運用上の需要を緩和することで、コミュニケーションを継続する。 これにより、必要最小限のフィードバックにより、最終決定された十分に実行可能な手順を順守できる。 

【原文:訳が怪しいため記載】
Effective communication is essential for ensuring patient safety. Communicating starts with the provisioning of available information on any operational site especially in mobile professional services. Communicating continues with the reduction of administrative burden, releasing the operating staff and easing the operational demand by model driven orders, thus enabling adherence to a well executable procedure finalized with a qualified minimum of required feedback.

効果的および非効果的なコミュニケーション[編集]

看護師と患者の非言語的コミュニケーション

患者と医療専門家の間の効果的にコミュニケーションをするのは、患者に最適な健康結果を達成するために重要である。ただし、Lua エラー package.lua 内、80 行目: module 'モジュール:仮リンク/link' not foundによる科学的な患者安全に関する調査では、効果のないコミュニケーションは深刻な患者への危害につながる可能性があるため、逆の効果があることが示されている[25][26][27]。 患者安全に関するコミュニケーションは、有害事象の防止 と 有害事象への対応 の2つのカテゴリに分類できる。効果的なコミュニケーションの使用は有害事象の防止に役立つが、効果のないコミュニケーションはこれらの発生を引き起こす可能性がある[28]。 効果のないコミュニケーションが有害事象の原因となる場合は、患者安全に最適な結果を達成するために、より効果的なコミュニケーションスキルを適用する必要がある。医療専門家が患者安全を最適化するために取り組むことができるさまざまなモードがある。これには、言語的コミュニケーションと非言語的コミュニケーションの両方[29]、同様に適切なコミュニケーション技術の効果的な使用を含む[30]。

効果的な言語的および非言語的コミュニケーションの方法には、患者を尊重して治療し、共感を示すこと、患者のニーズに最も適した方法で患者と明確にコミュニケーションすること、積極的なリスニングスキルを実践すること、文化的多様性に敏感であること、および患者のプライバシーと患者の機密性の権利を尊重することを含む[30][31]。 適切なコミュニケーション技術を使用するには、医療専門家は、患者に利益をもたらすのに最適なコミュニケーション手段を選択する必要がある。電話や電子メールを介した通信などの一部の手段は、他の手段よりもコミュニケーション・エラーが発生する可能性が高くなる（状況を理解するための重要な要素である非言語メッセージが欠落している）。電子健康記録を使用することの利点と制限を知ることも提供者の責任である。(電子健康記録は)これらは患者のニーズを理解するために必要なすべての情報を伝えている訳ではないからである。医療専門家がこれらのスキルを習得していない場合、それらは患者の結果に影響を与える可能性のある効果的なコミュニケーターではない[30]。

医療専門家の目標は、患者の最適な健康状態を達成するのを支援することである。これは、患者安全が危険にさらされていないことを意味する。効果的なコミュニケーションの実践は、患者安全を促進し保護する上で大きな役割を果たす[30][28]。

チームワークとコミュニケーション[編集]

複雑な状況では、医療専門家間のコミュニケーションは最高の状態でなければならない。コミュニケーションを改善するために使用されるいくつかの技術、ツール、および戦略がある。すべてのチームには明確な目的があり、各メンバーはそれぞれの役割を認識し、それに応じて関与する必要がある[30]。 関係者間のコミュニケーションの質を高めるために、定期的なフィードバックを提供する必要がある。 ブリーフィングなどの戦略により、チームは目的を設定し、メンバーが目標を共有するだけでなく、目標を達成するために従うプロセスも共有できるようになる[30]。 ブリーフィングは、中断を減らし、遅延を防ぎ、より強力な関係を構築し、強力な患者安全環境をもたらす[30]。

Lua エラー package.lua 内、80 行目: module 'モジュール:仮リンク/link' not foundはもう1つの有用な戦略である。 医療提供者は、状況について話し合い、学んだことを記録し、それをより適切に処理する方法について話し合うために集まる。 (復唱のような)Lua エラー package.lua 内、80 行目: module 'モジュール:仮リンク/link' not foundは、送られたメッセージが聞き手に確実な受領および解釈されるために使用されるもう1つの重要な手法である。 「SBAR」は、チームメンバーが可能な限り最も便利な形式で患者についてコミュニケーションできるように設計された構造化システムである[30]。 医療専門家間のコミュニケーションは、患者にとって最良の結果を達成するのに役立つだけでなく、目に見えない事故を防ぐのにも役立つ[28][30]。

安全文化[編集]

他の業界の場合と同様に、間違いやエラーがあると、人々は「責任を負う人」を探すようになる。 これは自然に思えるかもしれないが、「なぜ」や「どのように」よりも「誰が」が重要であるという非難の文化を生み出す。 「責任なし」や「過失なし」としても知られる「公正な文化」は、だれが関係したかではなく、事件の根本原因を理解しようとする[32]。

医療業界では、患者安全文化への動きがある[33]。 これは、航空、海洋、産業などの他の業界から学んだ教訓を医療現場に適用する。

インシデントを評価および分析する場合、関係する個人は、自分の仕事が危険にさらされていないことを知っていれば、自分の間違いを犯す可能性がはるかに高くなる[34]。 これにより、イベントの事実をより完全かつ明確に把握できる。そこから、根本原因解析を行うことができる。多くの場合、有害またはニアミスイベントに関係する複数の原因要因がある[35][36]。 同様の事件の発生を防ぐ効果的な変更を行うことができるのは、すべての要因が特定された後でのみである。

インシデントの開示[編集]

有害事象が発生した後、各国はその事件に対処する独自の方法を持っている。 カナダでは、「品質改善レビュー」(quality improvement review)が主に使用される。 品質改善レビューは、問題の修正と再発防止の両方を目的として、有害事象が発生した後に完了する評価である[37]。 個々の州および準州には、品質改善レビューを患者に開示する必要があるかどうかに関する法律がある。医療提供者は、倫理的および専門的なガイドラインのために、患者に有害事象を開示する義務がある[38]。 より多くの供給者が品質改善レビューに参加する場合、学際的なコラボレーションを強化し、部門とスタッフ間の関係を維持することができる[38]。 米国では、「Lua エラー package.lua 内、80 行目: module 'モジュール:仮リンク/link' not foundが使用される：関与していない医療スタッフが出来事をレビューし、さらなるインシデントの防止に努める。

有害事象の開示は、医療提供者と患者の関係に対する信頼を維持する上で重要である。 品質改善レビューや臨床ピアレビューを実施することにより、将来これらの間違いを回避する方法を学ぶ上でも重要である。 供給者がイベントを正確に処理し、患者とその家族に開示すれば、訴訟、罰金、停職などの罰則を回避できる[39][31][40][41]。

医療過誤の原因[編集]

要因の例[編集]

「スクリプトエラー: モジュール「See/core」はありません。」および「スクリプトエラー: モジュール「See/core」はありません。」も参照

医療過誤の最も簡単な定義は、治療での予防可能な有害事象である。それは患者にとって明白であるか有害であるかどうかにかかわらない。エラーの原因の一部は次のとおりである[42][43]。 日本語版はm-SHELLモデルで整理した。

L 人的要因[当事者] (能力、疲労、ストレスなど)
  • 検体のラベル間違い、または、検体のラベル貼り忘れ[44]
  • 不安とストレスの状態[45]
  • エラーを防ぐための自動システムへの依存[46]
  • 倦怠感[47][48][49]、うつ病と燃え尽き症候群[50]
L 人的要因[周囲の人] (コミュニケーション、チームワーク、指令系統など)
  • 安全でないコミュニケーション[25][51]
  • 医師、看護師、その他の医療提供者の権限系統の不明確[52]
  • 病院内の途切れた連絡体制：多数の患者の引き継ぎ時、調整不足やエラーによるまとまりのない体制[53]
  • エラーに関する情報を共有するための不十分なシステムは、原因の分析と改善戦略を妨げる[54]
S ソフトウェア (手順、マニュアル、教育など)
  • いろいろな医療提供者のトレーニングと経験[55][52]
  • 複雑な医療技術
  • インフラストラクチャの障害 :WHOによると、開発途上国の医療機器の50％は、熟練したオペレーターや部品が不足するため、部分的にしか使用できない。その結果、診断手順や治療を行うことができず、標準以下の治療につながる[24]。
H ハードウェア (機器、配置場所、薬剤など)
  • 強力な薬
  • 見た目が似ていたり、発音が似ている薬の名前[56]
E 環境 (作業環境、作業時間など)
  • 多様な患者、なじみのない設定、時間のプレッシャー
  • 集中治療、長期入院
  • 環境と設計の要因 :緊急時には、安全な監視に適さない地域で患者の治療が行われる場合がある。アメリカ建築家協会は、医療施設の安全な設計と建設に関する懸念を特定した[57]
m 管理 (管理体制、組織のコンプライアンス、リスクマネージメントなど)
  • 患者が看護師の人員比率が高くなると合併症が増加する[58]
  • 看護師の労働時間の増加
  • 償還削減に対応する病院によるコスト削減策[59]
  • 医療過誤の有病率と深刻さを認めない [60][61]

2007年次報告書[編集]

医療施設認定合同機構の品質と安全性に関する年次報告書2007は、医療提供者間、または医療提供者と患者および家族間の不十分なコミュニケーションが、認定病院における重篤な有害事象の半分以上の根本原因であると見つけた[62]。 その他の主な原因には、患者の状態の不適切な評価、不十分なリーダーシップまたはトレーニングを含む。

誤解・偏見[編集]

有害事象に関する一般的な誤解は次のとおりである。

  • 『'腐ったリンゴ'または'無能な医療提供者'が一般的な原因である。』
エラーの多くは、普通の人間のちょっとした間違い(slips or lapses)であり、判断力の低下や無謀さの結果ではない[43]。
  • 「リスクの高い手順または専門医がほとんどの「回避可能な」有害事象の原因である」
手術などのように、いくつかの間違いは気づきやすいであるが、エラーはすべてのレベルの治療で発生する[43]。
複雑な手順はより多くのリスクを伴うが、有害な結果は通常、エラーによるものではなく、治療されている状態の重症度によるものである[52][63]。
しかし、Lua エラー package.lua 内、80 行目: module 'モジュール:仮リンク/link' not foundは、外科的処置の過程での投薬ミスは、他のタイプの病院治療で発生するものよりも患者に害を及ぼす可能性が3倍高いと報告している[53]。
  • 「患者が治療過程で有害事象を経験した場合、エラーが発生した」。
ほとんどの医療にはある程度のリスクが伴い、根本的な状態や治療自体から、予期しないものであっても、合併症や副作用が発生する可能性がある[64]。

対策と取り組み[編集]

航空業界などの安全プログラム[編集]

航空安全
米国では、2つの組織(organizations)が世界で最も低い航空事故率の1つに貢献する[65]。強制的事故調査(Mandatory accident investigation)は国家運輸安全委員会(National Transportation Safety Board)によって実施され、Lua エラー package.lua 内、80 行目: module 'モジュール:仮リンク/link' not found(ASRS:Aviation Safety Reporting System)は自主的な報告を受けて欠陥を特定し、計画の改善のためのデータを提供する。後者のシステムは機密情報であり、規制措置なしにステークホルダー(利害関係者)に報告を返す。医学と航空の「安全文化」の間には類似点と対照が見られる[66]。パイロットと医療関係者は、複雑な環境で動作し、テクノロジーと相互作用し、エラーの結果として、疲労、ストレス、危険、および生命と名声の喪失にさらされる[67]。事故防止における航空のうらやましい記録を考えると[68]、同様の医学的有害事象システムに、義務的（重大インシデントの場合）と自発的な非懲罰的報告の両方が含まれ、チームワークトレーニング、パフォーマンスに関するフィードバック、およびデータ収集と分析への制度的取り組みも含まれる。患者安全報告システム（PSRS）は、航空安全報告システムをモデルに、アメリカ合衆国退役軍人省（VA）とアメリカ航空宇宙局(NASA)によって開発されたプログラムであり、自主的な機密報告を通じて患者安全を監視する[69]。コックピット内外のチームダイナミクス(チームワーク)に焦点を当てたクルー・リソース・マネジメント（CRM）で必要な訓練は、悲劇的なユナイテッド航空173便事故後の1980年代初頭に導入された[70]。CRMは、航空の安全性を向上させる効果的な手段と見なされており、アメリカ国防総省、NASA、およびほとんどすべての民間航空会社で利用されている。このトレーニングの信条の多くは、Lua エラー package.lua 内、80 行目: module 'モジュール:仮リンク/link' not found(AHRQ)によって導入されたTeamSteppsを装って医学に組み込まれている。AHRQは、このプログラムを「医療専門家間のコミュニケーションとチームワークのスキルを向上させるための根拠に基づくチームワークシステム」と呼んでいる。
ニアミスレポート
ニアミスは、「怪我、病気、または損傷を引き起こさなかったが、そうなる可能性があった計画外の事象」である。オブザーバーによるニアミスの報告は、航空業界で確立されたエラー削減手法であり[68]、事故や負傷を削減することで、民間企業、交通安全、消防サービスにまで拡張されている[71]。米国に本拠を置く術後患者(周術期)対応の正看護師の専門協会であるLua エラー package.lua 内、80 行目: module 'モジュール:仮リンク/link' not foundは、自主的なニアミス報告システム（SafetyNet[72]）を実施し、投薬または輸血反応、コミュニケーションまたは同意の問題、誤った患者または手順、コミュニケーションの破綻または技術の誤動作をカバーしている。 インシデントの分析により、AORNメンバーに安全アラートを発行できる。AlmostME [73]は、ほぼ商用で提供されているもう1つのソリューションである。ヘルスケアでの報告を見逃する。米国に本拠を置く周術期登録看護師の専門組織であるAORNは、自主的なニアミス報告システム（SafetyNet）を実施し、投薬または輸血反応、コミュニケーションまたは同意の問題、誤った患者または手順、コミュニケーションの故障または技術の誤動作をカバーしている。 インシデントの分析により、AORNメンバーに安全アラートを発行できる。AlmostME[74]は、医療看護におけるニアミスレポート用のもう1つの商業的に提供されている解決策である。
産業安全モデルの限界
意図せざる結果は、安全性の向上により発生しているかもしれない。他の方法で患者の治療に悪影響を与えることなく、医療で最大の安全目標を達成することは不可能かもしれない。例えば輸血である。; 近年、血液供給における伝染性感染のリスクを減らすために、感染の可能性が低いドナーは除外されている。その結果、他の救命目的のための血液の重大な不足が生じ、患者のケアに幅広い影響を及ぼした[63]。信頼性の高い理論と通常の事故理論の適用は、安全対策の実施による組織的な影響を予測するのに役立つ[75]。

医療情報技術[編集]

参照:Lua エラー package.lua 内、80 行目: module 'モジュール:仮リンク/link' not found
概要

ランド研究所(RAND Health care)の調査によると、Lua エラー package.lua 内、80 行目: module 'モジュール:仮リンク/link' not found（HIT:health information technology）が広く採用されれば、米国の医療システムは年間810億ドル以上を節約し、有害な医療イベントを減らし、医療の質を向上させることができる[76]。 テクノロジーの普及に対する当面の障壁はコストである。患者がより良い健康から恩恵を受けているにもかかわらず、支払者はより低いコストから恩恵を受けることになる。ただし、病院は、患者の滞在期間が短縮されるため、実施にかかる費用が高くなり、収益が低くなる可能性がある（償還スキームによって異なる）。技術革新によってもたらされる利点は、以前は見られなかったエラータイプの導入に伴う新しい深刻な問題も引き起こす[77]。

医療情報技術の種類[編集]

IOM（2000）レポートによると、手書きのレポートまたはメモ、手動の注文入力、非標準の略語、および読みやすさの悪さは、重大なエラーや怪我につながる[13]。 フォローアップIOMレポート「Crossingthe Quality Chasm：21世紀の新しい医療システム」は、電子カルテ、電子投薬注文、臨床決定をサポートするためのコンピューターベースおよびインターネットベースの情報システム、の迅速な採用をアドバイスした[78]。この節は、HITの患者安全関連の側面のみが記載してある。

電子健康記録[編集]

以前はEMR（electronic medical record）として知られていた電子カルテ（EHR:electronic health record）は、処方薬、緊急および予防ケア、テストと手順に関連するエラーを含む、いくつかのタイプのエラーを削減する[79]。

最新のEHRの重要な機能には、自動化された薬物-薬物/薬物-食品相互作用チェックとアレルギーチェック、標準的な薬物投与量、および患者教育情報が含まれる。ポイントオブケアおよび薬剤調剤ポイントでの薬剤情報は、エラーを減らすのに役立つ。例：インドのMedCLIK。 また、これらのシステムは、予防治療の間隔を臨床医に思い出させ、紹介と検査結果を追跡するための定期的なアラートを提供する。 疾患管理の臨床ガイドラインは、患者の治療プロセス中にも電子記録内でアクセスできるという有益性がある[80]。 医療情報学の進歩と相互運用可能な電子健康記録の普及により、あらゆる医療現場で患者の記録にアクセスできるようになる。それでも、例えば政府が承認したソフトウェアの患者安全の点を理解する上で医師の理解不足が(チームの)足を引っ張るかもしれない[81]。 

【原文:訳が怪しいため】
Still, there may be a weak link because of physicians' deficiencies in understanding the patient safety features of e.g. government approved software.

患者の誤認に関連するエラーは、EHRの使用によって悪化する可能性があるが、目立つように表示された患者の写真をEHRに含めることで、エラーやニアミスを減らすことができる[82]。

ポータブル・オフライン緊急医療記録デバイスは、自然災害や地域の紛争など、広範囲または長期にわたるインフラストラクチャの障害時に健康記録にアクセスできるように開発された[83]。

アクティブRFIDプラットフォーム[編集]
参考:「アクティブRFID」とは、RFIDのうち電池内蔵のもの。「パッシブRFID」とは電池がなく電波の誘電電力で動くRFID。

これらのRFIDシステムの基本的な保安対策は、音声認識電子タグを基にしている。これは、さまざまな状況で提供される患者の詳細が常に把握できるようになる。これらのシステムは、3つの異なる適任のオプションを提供する。:

  • 医療従事者の要求に応じた識別
スキャナー（パッシブRFIDタグのリーダーまたはバーコードラベルのスキャナーと同様）を使用して、スタッフにタグを付けた患者に対して半自動的に患者を識別する
  • 患者の入出時に自動識別
提示された患者を特定するために、タグを付けた各人（主に患者）が領域に入ると自動識別チェックが実行される。
  • 範囲内の最も近い患者のみ自動識別
同じエリア内の他の患者のより遠いタグからの読み取りを除いて、最も近い患者へのアプローチする自動識別と範囲推定[84]

これらのオプションはいずれも、患者の詳細が電子形式で必要な場合はいつでもどこでも適用できる。このような識別は、関係する情報が重要な場合に不可欠である。たとえば、患者を識別するためのRFIDシステムを備えた病院の数が増えている。: Hospital La Fe in Valencia(Spain);ウェイン記念病院（米国）;ロイヤルアレクサンドリア病院（英国）。

コンピュータ制御のプロバイダー注文入力（CPOE）[編集]

処方ミスは、病院で予防可能なエラーの最大の原因であると特定されている（IOM,2000;2007）。 IOM（2006）は、入院している各患者が平均して1日に1回の投薬ミスにさらされていると推定している[85]。 以前はLua エラー package.lua 内、80 行目: module 'モジュール:仮リンク/link' not foundと呼ばれていたコンピュータ制御のプロバイダー注文入力（Lua エラー package.lua 内、80 行目: module 'モジュール:仮リンク/link' not found）は、投薬エラーを全体で80％減らせ、さらに重要なことに、患者への危害を55％減らせる[86]。 en:Leapfrog group（2004）の調査によると、米国の診療所、病院、医療機関の16％が2年以内にCPOEを利用すると予想されている[87]。

完全な安全投薬システム

薬剤を調剤するための標準化されたバーコードシステムは、薬剤エラーの25％を防ぐ可能性がある[85]。相互運用性と将来の国内基準への準拠が懸念されるため、米国の医師や病院による採用が遅れている[88]。このような懸念は重要ではない。:「Lua エラー package.lua 内、80 行目: module 'モジュール:仮リンク/link' not found」(医療処方薬給付)の電子処方の基準は、多くの米国の州の規制と矛盾している[85]。

特定の患者安全ソフトウェア[編集]

病院、診療所、または医療システムが転倒、投薬ミス、褥瘡（じょくそう）、ニアミスなどのインシデントを記録できるようにする標準化されたモジュール式テクノロジーシステム。これらのシステムは特定のワークフローに合わせて構成でき、その背後にある分析により、レポートとダッシュボードが間違った（そして正しい）ことから学ぶのに役立つ。一部のベンダーには、Datix、RL Solutions、Verge、Midas、Quantrosなどがある。 

【原文:訳が怪しいため】
A standardized, modular technology system that allows a hospital, clinic, or health system record their Incidents that include falls, medication errors, pressure ulcers, near misses, etc. These systems can be configured to specific workflows and the analytics behind it will allow for reporting and dashboards to help learn from things that have gone wrong (and right). Some vendors include Datix, RL Solutions, Verge, Midas, and Quantros.

技術医原病[編集]

参考:医原病とは「医療行為が原因で生ずる疾患のこと」

科学技術によって引き起こされるエラーは重要であり、治療提供システムではますます明白になっている[89]。 HITの実装に関連するこの特異で潜在的に深刻な問題は、最近、治療および情報技術の専門家にとって具体的な懸念事項になっている。そのため、技術医原病(Technological Iatrogenesis)という用語は、この新しいカテゴリーの有害事象を表している。 この有害事象とは、システムとマイクロシステムの障害を生み出す技術革新から生じる創発的な特性である[90]。 

【原文:訳が怪しいため】
This idiosyncratic and potentially serious problems associated with HIT implementation has recently become a tangible concern for healthcare and information technology professionals. As such, the term technological iatrogenesis describes this new category of adverse events that are an emergent property resulting from technological innovation creating system and microsystem disturbances.

医療システムは複雑で適応性がある。つまり、特定の結果を生み出すために同時に機能する多くのネットワークと接続してある。これらのシステムが新しいテクノロジーの普及によって引き起こされるストレスの増大にさらされている場合、見慣れない新しいプロセスエラーがしばしば発生する。認識されない場合、時間の経過とともに、これらの新しいエラーは集合的に壊滅的なシステム障害につながる可能性がある。「e-医原病」(e-iatrogenesis)という用語[91]を使用して、ローカルエラーの兆候を説明できる。これらのエラーの原因は次のとおりである。

  • 処方者とスタッフの経験不足は、誤った安心感につながる可能性がある。テクノロジーが一連の行動を提案する場合、エラーは回避される[46]。
  • 省略や無作為という選択は、高齢または低体重の患者のための非標準的な投薬計画を無効にし、有毒な用量をもたらす可能性がある。
【原文:訳が怪しいため】
Shortcut or default selections can override non-standard medication regimens for elderly or underweight patients, resulting in toxic doses.
  • CPOEと自動薬剤調剤は、Lua エラー package.lua 内、80 行目: module 'モジュール:仮リンク/link' not foundにより監視システムに参加する500を超える医療施設の84％によってエラーの原因として特定された[92]。
【原文:訳が怪しいため】
CPOE and automated drug dispensing was identified as a cause of error by 84% of over 500 health care facilities participating in a surveillance system by the United States Pharmacopoeia.
  • 不適切または頻繁な警告により、ワークフローが中断される可能性がある。

ソリューションには、独自の医療設定に対処するための継続的な設計変更、自動システムからのオーバーライドの監視、およびすべてのユーザーのトレーニング（および再トレーニング）を含む。

根拠に基づく医療[編集]

詳細は「スクリプトエラー: モジュール「See/core」はありません。」を参照
National Guideline Clearinghouse "急性咽頭炎アルゴリズム"

「根拠に基づく医療」は、特定の患者に対する個々の医師の検査と診断スキルを、医学研究から得られる最良の証拠と統合する。医師の専門知識には、診断スキルと、患者の治療に関する決定を下す際の個々の患者の権利と好みの考慮の両方を含まれる。臨床医は、診断テストの正確性、および治療、リハビリテーション、予防の有効性と安全性に関する適切な臨床研究を使用して、個別の治療計画を作成する[93]。 「診療ガイドライン」または「ベストプラクティス」と呼ばれる、特定の病状に関するエビデンスに基づく推奨事項の開発が加速する。過去数年。米国では、医師が特定の患者のプレゼンテーションに適用するためのリソースとして、1,700を超えるガイドライン（右の画像の例を参照）が開発されている[94]。 

【原文:訳が怪しいため】
Evidence-based medicine integrates an individual doctor's exam and diagnostic skills for a specific patient, with the best available evidence from medical research. The doctor's expertise includes both diagnostic skills and consideration of individual patient's rights and preferences in making decisions about his or her care. The clinician uses pertinent clinical research on the accuracy of diagnostic tests and the efficacy and safety of therapy, rehabilitation, and prevention to develop an individual plan of care.[95] 
The development of evidence-based recommendations for specific medical conditions, termed clinical practice guidelines or "best practices", has accelerated in the past few years.  In the United States, over 1,700 guidelines (see example image, right) have been developed as a resource for physicians to apply to specific patient presentations.[94]

英国の英国国立医療技術評価機構（NICE）は、特定の病状について、医療専門家と一般市民の両方に詳細な「臨床ガイダンス」を提供する[96]。 すべての大陸の全国ガイドライン機関がLua エラー package.lua 内、80 行目: module 'モジュール:仮リンク/link' not foundで協力しており、世界最大のガイドラインライブラリを提供する[97]。医療認定に関する国際標準ISO15189：2007は、研究所が施設の品質を継続的に監視および改善することを要求している[98]。

利点：[99][100]

  1. 根拠に基づく医療は、有害事象、特に誤った診断、時代遅れまたは危険な検査または手順、または薬物乱用を伴うものを減らす可能性がある。
  2. 臨床ガイドラインは、臨床医、患者、および医療以外の医療購入者間のコミュニケーションを改善するための共通のフレームワークを提供する。
  3. シフトの変更や複数のスペシャリストに関連するエラーは、一貫した治療プランによって削減される。
  4. 治療とサービスの臨床的有効性に関する情報は、医療の提供者、消費者、購入者が限られたリソースをより有効に活用するのに役立つ。
  5. 医学の進歩が利用可能になると、ガイドラインが改善されるにつれて、医師と看護師は新しい検査と治療に追いつくことができる。

欠点:[101][102]

  1. マネージドケアプランは、ガイドラインが一般的なスクリーニング用に設計されておらず、個々の開業医が特定の患者を評価する際の意思決定ツールとして設計されていないという証拠にもかかわらず、医療費を削減するために「不要な」サービスを制限しようとする場合がある。
  2. 医学文献は進化しており、しばしば物議を醸する。ガイドラインの作成にはコンセンサス(全員一致)が必要である。
  3. ガイドラインを実装し、施設内で医療チーム全体を教育するには、時間とリソースがかかる（将来の効率とエラーの削減によって回復する可能性がある）。
  4. 臨床医は、参加者が意思決定に影響を与える可能性があるため、患者、医師、その他の医療専門家の間の従来の関係に対する脅威として、根拠に基づく医療に抵抗する可能性がある。
  5. ガイドラインに従わないと、責任または規制当局による懲戒処分のリスクが高まる可能性がある。

地域の薬局業務における品質と安全の主導権[編集]

地域の薬局業務は、存在する連邦および州の規制で数が限られており、医療システムのパフォーマンス向上の原動力である合同委員会などの国家認定機関がないにもかかわらず、品質と安全の動きに重要な進歩を遂げている。地域の薬局では、自動薬剤調剤装置（ロボット）、コンピュータ制御の薬剤使用率レビューツール、そして最近では処方者から電子処方箋を受け取ってエラーのリスクを減らし、質の高い治療を提供する可能性を高めている。

コミュニティ実践における品質保証（QA）は、比較的新しい概念である。2006年時点で、地域の薬局業務におけるQAを規制する何らかの形の法律を制定するのは16州のみである。ほとんどの州のQA法はエラーの削減に焦点を当てているが、ノースカロライナ州は最近法を承認した[103]は、薬局のQAプログラムに、エラー削減戦略と、ファーマシューティカルケアの成果と薬局サービスの品質の評価を含めることを要求する[104]。

新しいテクノロジーは、患者と薬のトレーサビリティツールを容易にする。これは、リスクとコストが高いと考えられる薬剤に特に関係がある[105]。

小児科における品質改善と安全性の取り組み[編集]

[1] (医療の)質の向上と患者安全は、小児医療の世界における主要な関心事である。この次のセクションでは、入院患者の設定における品質改善と患者安全イニシアチブに焦点を当てる。

過去数年にわたって、小児科グループは、一般的な理解、報告、プロセス改善方法論、および小児入院治療の質を改善するために提携してきた。これらのコラボレーションにより、プロジェクト、ベンチマークの取り組み、調査の強力なプログラムが作成された[106]。 有害事象に関する研究と焦点の多くは、投薬ミスに焦点を当てている。これは、成人患者と小児患者の両方で最も頻繁に報告されている有害事象である[107]。 投薬ミスは、小児集団内で発生する可能性のある最も予防可能なタイプの危害でもあるという特筆も興味深い。 小児の投薬エラーが発生した場合、これらの患者は成人患者よりもエラーに関連する死亡率が高いことが報告されている[108]。Miller、Elixhauser、およびZhanが実施した潜在的な小児の安全性の問題に関する最近のレビュー患者の安全上の問題を経験した入院中の子供は、経験しなかった子供と比較して[109]、

  • 1）滞在期間が2〜6倍長い
  • 2）病院の死亡率は2〜18倍高い
  • 3）入院費は2倍から20倍高い

これらのエラーを減らすために、安全上の注意が安全なシステムとプロセスの設計を中心に展開するのに必要である。 スロニム(Slonim)とポラック(Pollack)は、医療過誤や有害事象を減らすために安全性が重要であると指摘する。これらの問題は、診断や治療のエラーから院内感染、手続き上の合併症、褥瘡(床ずれ)などの問題の予防の失敗にまで及ぶ可能性がある[110]。 成人患者に見られる品質と安全性の問題に対処することに加えて、小児グループには特有のいくつかの特徴がある[111]。

  • 発達: 子供たちが認知的にも肉体的にも成熟するにつれて、子供たちへの医療品やサービスのニーズは変化する。 したがって、小児の安全と質への統一されたアプローチを計画作成は、子供の発達の流動的な性質による影響を受ける。
  • 依存性: 入院中の子供、特に非常に幼いおよび/または言葉を話せない(nonverbal)子供は、患者との出会いに関連する重要な情報を伝えるために、介護者、両親、または他の代理人に依存する。子供が自分のニーズを正確に表現できたとしても、成人患者に与えられた同じ承認を受け取ることはまずない。さらに、子供は保護者に依存するため、すべての出会いの間、子供は親または代理人によって承認されなければならない。
  • さまざまな疫学: ほとんどの入院中の子供は、成人患者のように慢性疾患の治療ではなく、急性の一時的な治療を必要とする。 「急性状態または悪化によって中断される健康」の枠組みの中で安全性と品質のイニシアチブを計画するには、明確な課題を提示し、新しい考え方を必要とする。
  • 人口統計: 子供は他のグループよりも貧困の中で生活し、医療において人種的および民族的格差を経験する可能性が高い。子どもたちは、州の児童医療保険プログラム（SCHIP）やメディケイドなどの公的保険に依存する。

小児の安全と質の向上の取り組みが直面する主な課題の1つは、これまでの患者安全に関する作業のほとんどが成人患者に焦点を合わせていることである。さらに、広く使用されている小児患者の安全のための標準的な命名法はない。ただし、柔軟性を提供する小児有害事象を分類するための標準フレームワークが導入されている[112]。標準化により、学際的なチーム間の一貫性が提供され、マルチサイト(複数機関)の研究が容易になる。これらの大規模な研究が実施された場合、調査結果はより速いライフサイクルで実施された大規模な介入研究を生み出す可能性がある[106]。

小児の安全性と品質のリーダー

Lua エラー package.lua 内、80 行目: module 'モジュール:仮リンク/link' not found（AHRQ）は、患者安全と医療の質に関する米国政府機関であり、小児の質と安全のリーダーである。 AHRQは、品質に懸念のある領域を強調し、さらに分析するために領域をターゲットにすることを目的として、小児品質指標（PedQI）を開発した[113]。18の小児品質指標がAHRQ品質測定基準に含まれている。専門家の意見、リスク調整、およびその他の考慮事項に基づいている。病院レベルでの使用には13個の「入院患者インジケーター」が推奨され、5つを「エリア・インジケーター」とした。入院患者インジケータは、入院中の子供にとって有害事象の可能性が最も高い治療または状態となる[106]。

入院患者インジケータ
(小児の質と供給者レベルの指標)		 エリア・インジケーター
(エリア・レベルのインジケータ)
偶発的な穿刺または裂傷 喘息の入院率
褥瘡潰瘍 糖尿病の短期合併症率
処置中に異物が残った 胃腸炎の入院率
リスクのある新生児の医原性気胸 穴あき虫垂入場率
非ネオネートにおける医原性気胸 尿路感染症率
小児心臓手術による死亡率
小児心臓手術量
術後出血または血腫
術後呼吸不全
術後敗血症
術後の創傷裂開
医療による選択された感染症

データセットへの追加の可能性は、入院時の患者の状態に対処し、検査室と薬局の利用が患者の転帰にどのように影響するかについての理解を深める。 AHRQの目標は、エリア・レベルのインジケータを改善して、外来治療を受けている子供たちの転帰を改善し、それらの定義された状態での入院の発生率を減らすことである[106]。

小児の安全性と品質のためのコラボレーション

多くのグループが小児医療、質、安全性の向上に取り組んでいる。これらの各グループには、独自のミッションとメンバーシップがある。次の表に、これらのグループのミッションとウェブサイトの詳細を示する[106]。

組織 ミッション Webサイト
全国小児病院および関連機関の協会 臨床ケア、研究、トレーニング、およびアドボカシー www.childrenshospitals.net
アメリカのチャイルドヘルスコーポレーション ビジネス戦略、安全性と品質 www.chca.com
子供の医療の質のための国家イニシアチブ 教育と研究 www.nichq.org
新生児集中治療/品質およびバーモント・オックスフォード・ネットワーク 新生児と家族のための品質改善、安全性、費用対効果 www.nicq.org
小児腫瘍学グループ 小児がんの治療法、家族の支援 www.childrensoncologygroup.org
小児緩和ケアのイニシアチブ 教育、研究、品質改善 www.ippcweb.org
終末期看護教育コンソーシアム 終末期の教育とサポート www.aacn.nche.edu/elnec

看護師の人員配置と小児科の転帰

患者にケアを施す看護師の数(で質とする尺度)は、看護施行の質としては不十分な尺度として認識されているが、看護師の人員配分が患者の転帰に直接関係するという確固たる証拠がある。 アイケン(Aiken)とニードルマン(Needleman)の研究によると、患者の死亡、院内感染、心停止、褥瘡は、看護師と患者の比率が不十分なことに関係があると示されている[114][115]。正看護師（RN）の有無は、疼痛管理および/または静脈内輸液および/または薬剤の末梢投与を必要とする小児患者の転帰に影響を与える。小児看護の質のこれらの2つの指標は、看護ケアの敏感な尺度である。専門の看護師は、特に口頭で痛みを説明できない小児患者の間で、痛みの管理を成功させる上で重要な役割を果たす。介入を成功させ、不快感を和らげるには、鋭敏な判断スキルが必要である。患者の静脈アクセスの維持は、明確な看護責任である。小児患者は、静脈内浸潤および浸潤の重大な合併症のリスクが高くなる[116][117]。

小児看護の質の効果的な指標の特徴は次のとおりである[106]。

  • 拡大化:指標は、集中治療室と一般治療室の両方の設定で、幅広いユニットと病院の小児患者に適用できる。
  • 実行可能:データは、医療記録や品質改善データベースなどの既存のソースから入手でき、リアルタイムで収集できるため、参加ユニットのスタッフに過度の負担をかけることはない。
  • 有効で信頼性が高い:参加現場内および参加現場間での指標の測定は、時間の経過とともに正確で一貫性がある。
【原文:訳に自信がない】
The characteristics of effective indicators of pediatric nursing care quality include the following:[104]
Scalable: The indicators are applicable to pediatric patients across a broad range of units and hospitals, in both intensive care and general care settings.
Feasible: Data collection does not pose undue burden on staff of participating units as the data is available from existing sources, such as the medical record or a quality improvement database, and can be collected in real time.
Valid and reliable: Indicator measurement within and across participating sites is accurate and consistent over time.

結論

小児科の医療は、子供に関連する発達と依存の問題のために複雑である。これらの要因が特定の治療過程にどのように影響するかは、ほとんど知られていない科学分野である。 安全と医療の質を改善する努力は、資源を大量に消費し、継続的な覚悟がいる。それは、医療を提供する人々だけでなく、この仕事に資金を提供する機関や財団によっても。 主要な政策と規制の問題が議論されるとき、子供の健康管理の支持者はテーブルにいなければならない。そうなって初めて、医療消費者の最も脆弱な人々の声が聞こえる[106]。

看護師の労働時間と患者安全

正看護師（RN:registered nurse）の減少を補うために、最近の労働時間の増加と看護師の残業シフトが利用される。 400人近くのRNによって完結された勤務日報は、「5,317の勤務シフトの約40％が12時間超を記録した」ことを明らかにした[118]。病院スタッフの看護師によるエラーは、勤務シフトが12時間を超える場合、または1週間で40時間を超える場合に発生する可能性が高くなる。 研究によると、残業シフトは患者に提供されるケアの質に悪影響を与えることが示されているが、「12時間シフトの安全性を評価した一部の研究者は投薬ミスの増加を発見しなかった」[119]。 これらの研究者が発見したエラーは、倦怠感による「細部への注意の欠如、省略のエラー、問題解決の妥協、モチベーションの低下」であった[120]。 また、「文法的な推論とチャートのレビューにおけるエラー」も含まれた[121]。看護師の過労は、患者の健康にとって深刻な安全上の懸念事項である。連続シフト、または夜勤シフトは、病院スタッフの看護師の倦怠感の一般的な原因である。「睡眠不足や倦怠感は、間違いを犯す可能性を高めたり、他人の間違いを見つける可能性を減らしたりするかもしれない。」[122]。労働時間とシフトローテーションを制限すると、「倦怠感の悪影響を減らす」ことができ[123]、そして患者への治療の質を高める。

問題の背景[編集]

ヘルス・リテラシー[編集]

ヘルス・リテラシーとは「患者や一般人が知っている病気や医療に対する知識レベルのこと」
詳細は「スクリプトエラー: モジュール「See/core」はありません。」を参照

ヘルス・リテラシーは、一般的で深刻な安全上の懸念事項である。

2つの病院での2,600人の患者を対象とした研究では、患者の26〜60％が、投薬の方向性、標準的なインフォームドコンセント、基本的な医療資料を理解できないことが判明した[124]。臨床医のコミュニケーションのレベルと患者の理解能力との間のこの不一致は、投薬ミスや有害な結果につながる可能性がある。

IOM（2004）の報告によると、ヘルス・リテラシーのレベルの低さは医療成果に悪影響を及ぼす[125]。特に、これらの患者は入院のリスクが高く、入院期間が長く、治療に従わない可能性が高く、投薬を間違える可能性が高くなり[126]、そして彼らが医学的治療を求めるとき、より病気になる[127][128]。

ペイ・フォー・パフォーマンス[編集]

詳細は「スクリプトエラー: モジュール「See/core」はありません。」を参照

ペイ・フォー・パフォーマンス・システム(P4P)は、報酬を仕事の質や目標の測定値に反映する。2005年時点で、米国の全企業の75％が、従業員の給与の少なくとも一部を業績の測定に結び付けており、医療分野では、100を超える民間および連邦の社会実験が進行中である。一部の保険会社はエラーを減らすための新しい慣行にお金を払わないため、現在の医療費の支払い方法は実際には安全性の低いケアに報いる可能性があるが、医師や病院は患者が誤って負傷した場合に必要な追加サービスの料金を請求できる[129]。

ただし、初期の調査では「費やしたお金の質の向上はほとんどなく[130][131]、また、支払いが結果の改善に関連している場合、リスクの高い患者(の受け入れ)を避けるなど、意図しない結果を示唆する証拠」も示された[132][133]。2006年のIOM報告書「投薬ミスの防止」は、...病院、診療所、薬局、保険会社、および製造業者の収益性が患者の安全目標と一致するように...「品質と安全性のビジネスケースを強化するための奨励金」を推奨している[85]。 

【原文:正しい訳が分からない】
The 2006 Institute of Medicine report Preventing Medication Errors recommended "incentives...so that profitability of hospitals, clinics, pharmacies, insurance companies, and manufacturers (are) aligned with patient safety goals;...(to) strengthen the business case for quality and safety."[84]

英国を含むさまざまな国で、医療のペイ・フォー・パフォーマンス・プログラムに国際的な関心が広まっている[134]。米国[135]、オーストラリア[136]、カナダ[137]、ドイツ[138]、オランダ[139]、およびニュージーランド[140]。

イギリス[編集]

英国では、National Health Service（NHS）は、2004年に、Quality and Outcomes Framework（QOF）として知られる野心的なペイ・フォー・パフォーマンス・イニシアチブを開始した[134]。 

【原文:内容が分からなく、訳していない】
In the United Kingdom, the National Health Service (NHS) began an ambitious pay for performance initiative in 2004, known as the Quality and Outcomes Framework (QOF).[134] General practitioners agreed to increases in existing income according to performance with respect to 146 quality indicators covering clinical care for 10 chronic diseases, organization of care, and patient experience. Unlike proposed quality incentive programs in the United States, funding for primary care was increased 20% over previous levels. This allowed practices to invest in extra staff and technology; 90% of general practitioners use the NHS Electronic Prescription Service[要出典], and up to 50% use electronic health records for the majority of clinical care[要出典]. Early analysis showed that substantially increasing physicians' pay based on their success in meeting quality performance measures is successful. The 8,000 family practitioners included in the study earned an average of $40,000 more by collecting nearly 97% of the points available.[141]

A component of this program, known as  exception reporting, allows physicians to use criteria to exclude individual patients from the quality calculations that determine physician reimbursement.  There was initial concern that exception reporting would allow inappropriate exclusion of patients in whom targets were missed ("gaming").  However, a 2008 study has shown little evidence of widespread gaming.[142]

アメリカ合衆国[編集]

米国では、en:Medicare (United States)は、オフィス、クリニック、病院でさまざまなペイ・フォー・パフォーマンス・イニシアチブを取り、品質の向上と不要な医療費の回避を目指す[143]。Lua エラー package.lua 内、80 行目: module 'モジュール:仮リンク/link' not found（CMS）では、改善に対する補償を提供するいくつかのデモンストレーションプロジェクトが進行中である。

  • 「より良い介護支援サービス管理」。慢性疾患のある患者のための自宅、病院、オフィス間の「より良い介護支援サービス管理」に対する支払い。 2005年4月、CMSは、最初の価値観に基づく購入を開始した。それは、先行または「実地説明」プロジェクトである3年間のen:Medicare Physician Group Practice (PGP) Demonstrationである[144]。このプロジェクトには、200,000人を超える医療サービス料金の受益者を治療する10の大規模な複数専門の医師の診療が含まれる。参加業務は、糖尿病などの一般的な慢性疾患の、予防治療と管理のための品質基準で段階的に行われる。これらの基準を満たす診療は、結果として患者管理が改善されるため、節約による報酬の対象となる。
2006年の「議会への最初の評価報告書」は、モデルが高品質で効率的な医療の提供に報いることを示したが、{(訳不明):「デモンストレーションの下での支払いに関して、不確実な将来をもたらした」案件管理の新しいシステムへの投資に対する前払いが不足した[145]。
【原文:訳不明のため】
The First Evaluation Report to Congress in 2006 showed that the model rewarded high quality, efficient provision of health care, but the lack of up-front payment for the investment in new systems of case management "have made for an uncertain future with respect for any payments under the demonstration."
  • 10の病院の質の測定セット。病院が退院ごとに受け取る支払いを増やす10の病院の質の測定セット
デモンストレーションの3年目までに、品質のしきい値を満たしていない病院は、支払いの減額の対象となる。研究の2年目の予備データは、パフォーマンスの支払いが、対照病院と比較して、品質基準への準拠において約2.5％から4.0％の改善に関連することを示する[146]
ハーバード・スクール・オブ・パブリック・ヘルスのアーノルド・エプスタイン博士は、付随する社説で、「ペイ・フォー・パフォーマンスは基本的に、適度な増分価値しか持たない可能性が高い社会的実験である」とコメントした[147]。
いくつかの病院の質の測定公的報告の意図せざる結果(Unintended consequences)は、患者の治療に悪影響を及ぼした。 患者が肺炎を患っている場合、救急科で4時間以内に最初の抗生物質を投与する必要があるため、肺炎の誤診が増加している[148]。
  • 「医師への報酬」。慢性疾患の医療患者の治療に健康転帰を改善するためLua エラー package.lua 内、80 行目: module 'モジュール:仮リンク/link' not foundを使用することの医師への報酬
  • 活動の阻害：2006年の免税および医療法により、[米国保健社会福祉省(HHS)]の検査官は、「Lua エラー package.lua 内、80 行目: module 'モジュール:仮リンク/link' not found」(never events)の時に、病院への医療費の支払いを取り返せれる方法を研究する必要があった[149]。
2007年8月、CMSは、怪我、病気、または死亡につながるケアのいくつかの悪影響について、病院への支払いを停止すると発表した。2008年10月に発効したこの規則は、8つの重大なタイプの予防可能なインシデントに対する病院の支払いを削減する。:手術中に患者に残された物体、血液輸血反応、空気塞栓症、転倒、Lua エラー package.lua 内、80 行目: module 'モジュール:仮リンク/link' not found、尿路感染症 カテーテル、褥瘡 、およびカテーテルからの敗血症[150]
「決して起こってはならない事象(never events)」の報告と病院のパフォーマンス評価(performance benchmarks)の作成も義務付けられている。他の民間の医療費支払者も同様の行動を検討する。 2005年、ミネソタ州の健康保険会社であるHealthPartnersは、27種類の「決して起こってはならない事象(never events)」を(保険)対象外とすることを選択した[151]。
Leapfrog Groupは、病院、健康保険、消費者団体と協力して、「決して起こってはならない事象」の支払いを減らすことを提唱すると発表した。
また、施設内で回避可能な重大な有害事象が発生した場合に、患者と患者安全組織への通知、費用の免除などを含む、特定の手順に同意する病院を推薦した[152]。
アメリカ感染症学会などの合併症の管理に関与する医師グループは、これらの提案に反対を表明した。「感染を回避することが知られているすべての証拠に基づく実践の適用にもかかわらず、一部の患者が感染を発症する」ことを観察していること、懲罰的な対応はさらなる研究を思いとどまらせること、すでに行われた劇的な改善を遅らせる可能性があることから[153]。

複雑な病気[編集]

成果報酬制度の支払いは、多くの場合、深刻で複雑な病気の患者を対象とする。 このような患者は通常、複数の医療提供者や施設とやり取りする。 ただし、現在進行中の社会実験は、ラボの価値の向上や緊急サービスの使用などの単純な指標に焦点を当てており、複数の合併症や複数の治療専門家などの複雑な領域を回避している[154]。 医療受給者の医療訪問を分析した2007年の研究では、主治医2名と専門医5名の中央値が1人の患者にケアを提供することが示された[155]。 

【原文:訳が不明】
A 2007 study analyzing Medicare beneficiaries' healthcare visits showed that a median of two primary care physicians and five specialists provide care for a single patient.

著者ら(L. Snyder,R. Neubauer)は、ペイ・フォー・パフォーマンス・システムがそのような患者の治療結果に対する責任を正確に帰することができるとは考えていない。[米国内科学会倫理]は、質を評価するために限られた一連の臨床診療パラメータを使用することについて懸念を表明している。「特に、優れた業績に対する支払いが現在の支払いシステムに移植されている場合、それは強力な包括的な治療に報いることはない...複数の慢性疾患を持つ高齢患者は、強力な報酬のこの望ましくない影響に対して特に脆弱である。」[156] 現在のペイ・フォー・パフォーマンス・システムは、糖尿病患者のグリコヘモグロビンなどの特定の臨床測定に基づいて良好な実績を測定する[157]。 そのような限られた基準によって監視されている医療提供者は、結果の測定値が品質基準を下回り、したがって提供者の評価を悪化させる患者の非選択（選択却下または受け入れ拒否）の強力な動機を持っている[156]。

ヘルス・リテラシーが低い患者や、高価な薬や治療を提供するための不十分な財源の患者、伝統的に医療の不平等の対象となる民族集団の患者は、実績測定の改善を求めている提供者によって選択解除(受け入れ拒否)される可能性がある[158]。

公開レポート[編集]

報告義務[編集]

デンマーク
デンマークの患者安全法[159]は2003年6月に議会を通過し、2004年1月1日、デンマークは全国的に義務付けられた報告を導入した最初の国になった。この法律は、最前線の職員に有害事象を国の報告システムに報告することを義務付けている。病院の所有者は報告に基づいて行動する義務があり、国立衛生委員会は全国的に学んだことを伝える義務がある。報告システムは純粋に学習を目的としており、最前線の担当者は報告に対する制裁を与えることはできない。これは、患者安全に関するデンマーク法のセクション6（2007年1月1日現在：デンマーク健康法のセクション201）に記載されている。
「有害事象を報告した最前線の人物は、その報告の結果として、雇用主、保健委員会、または法廷からの調査または懲戒処分の対象にできない。」報告システムとデンマークの患者安全データベースについては、[National Board ofHealth]の出版物でさらに詳しく説明されている[160]。
英国
[英国国立患者安全機関](NPSA)は、医療過誤の自主的な報告を奨励している。ただし、調査が定期的に開始される「機密問い合わせ」と呼ばれる特定の事例がいくつかある。: 母体または乳児の死亡、16歳までの小児期の死亡、精神疾患のある人の死亡、周術期および予期せぬ医学的死亡。医療記録と質問票は、関係する臨床医から要求される。また、個人の詳細が機密情報であるため参加率は高い[161]。
米国
1999年の（IOM）の報告書は、「全国的な義務的な報告システム...それは、死または深刻な危害をもたらす有害事象に関する州政府による標準化された情報の収集を提供するもの」を推奨する[162]。
[(米国)麻酔患者安全財団]などの専門機関は否定的な反応を示した。「一般に、義務的な報告システムは、個人や機関がナンバーズゲーム(ギャンブル)をプレイするインセンティブ(報酬意欲)を生み出す。そのような報告が懲罰的行動または不適切な公開に関連するようになると、報告を「地下」に追いやり、沈黙の文化を強化するリスクが高くなる。 そして、多くの人が医療過誤の問題の中心にあると信じていることを非難する...」[163]
23の州が2005年までに重篤な患者の負傷または死亡に関する義務的な報告システムを確立したが、IOM報告で想定された全国データベースは、義務的報告と自主的報告をめぐる論争により遅れた[164]。ついに2005年に、米国議会は、長い間議論されてきた患者安全および品質改善法を可決し、連邦報告データベースを確立した[165]。深刻な患者への危害に関する病院の報告は自主的で、エラーを分析し、改善を推奨するために契約中のLua エラー package.lua 内、80 行目: module 'モジュール:仮リンク/link' not foundによって収集される。連邦政府は、データ収集を調整し、全国データベースを維持する役割を果たす。レポートは機密情報として扱われ、法定責任の場合には使用できない。消費者団体は、透明性の欠如に反対し、特定の病院の安全性に関する公開情報を否定していると主張している[166]。

個々の患者の開示[編集]

医療機関の場合、予期しない出来事をできるだけ早く開示する必要がある。一部の医療機関は、予期しないイベントの開示に関する方針を持っている場合がある。影響を受ける人々に提示される情報の量は、家族の(心の)準備と組織の文化に依存する。イベントを家族に開示する従業員は、リスク管理、患者安全担当者、および上級管理職からのサポートを必要とする。開示は、医療記録に客観的に文書化される。

自主的な開示[編集]

公開調査では、調査対象者の大多数が、医療提供者はすべての重大な医療過誤を公に報告する必要があると考えている[167][168]。 ただし、医学文献の評論では、公に報告されたパフォーマンスデータが患者の安全性や医療の質に与える影響はほとんどない[169]。 個々の医療提供者または病院の質に関する公開報告は、(患者側からの)病院と個々の医療提供者の選択に影響を与えていないようである[169]。 いくつかの研究では、パフォーマンスデータの報告が病院の品質改善活動を活性させることが示された[170]。 2012年時点、エラーまたは事故の7分の1のみが報告されており、発生したほとんどのエラーは報告されていないことが明らかになった[171]。

アメリカ合衆国[編集]
医療過誤[編集]

医療機関認定合同委員会（JCAHO）、Lua エラー package.lua 内、80 行目: module 'モジュール:仮リンク/link' not found（AMA）倫理および司法問題評議会の(各)倫理基準、およびLua エラー package.lua 内、80 行目: module 'モジュール:仮リンク/link' not foundの倫理マニュアルでは、最も深刻な有害事象の開示が義務付けられている[172][173]。 しかし、多くの医師や病院は、過誤訴訟への懸念から、現在のシステムではエラーを報告していない。:これにより、間違いの原因となる状態を検出し修正するために必要な情報の収集が阻害されている[174]。 2008年現在、米国の35の州には、医師や医療提供者が法廷で言葉を使わずに謝罪し、後悔の表明をすることを認める法律があり[175]、 そして、7つの州[176]は、患者と家族への有害事象と悪い結果の書面による開示を義務付ける法律をも可決した[177]、 2005年9月、米国上院議員ヒラリー・クリントンとバラク・オバマは、医療過誤によって被害を受けた患者に通知および補償するプログラムの一環として、医師に責任からの保護と開示のための安全な環境を提供する全国医療過誤開示および補償（MEDiC）法案を導入した[178][179]。 現在、ジョンズ・ホプキンス大学、イリノイ大学、スタンフォード大学を含むいくつかの学術医療センターは、医療過誤を迅速に開示し、謝罪と補償を提供することを方針とする。

この全国的な発議は、患者との関係の完全性を回復することを望んでおり、過ちから学びやすくし、怒りの訴訟(angry lawsuits)を避けやすくする。ミシガン大学病院システムプログラムをモデルにしており、病院に対する訴訟の数を75％削減し、平均訴訟費用を削減した[177]。 退役軍人保健局(Veterans Health Administration)は、明らかでないものも含め、すべての有害事象を患者に開示することを義務付けている[180]。 ただし、これらの発議には、自己保険付きでスタッフを雇用している病院のみが含まれているため、関係する当事者の数が制限されている[177]。 ジョンズ・ホプキンス大学の研究によると、医療過誤は、心臓病や癌に次いで、米国で3番目に多い死因である。 2016年5月に発表された彼らの研究は、医療の取り違えにより毎年25万人以上が死亡していると結論付けている。 他の国でも同様の結果が報告されている[181]。

パフォーマンス[編集]

2008年4月、消費者、雇用者、労働組織は、品質とコストに関する医師の業績を測定および報告する原則について、主要な医師組織および健康保険会社との合意を発表した[182]。

イギリス[編集]

英国では、内部告発は、従業員に不十分なサービスに注意を喚起することを奨励することによって患者を保護する方法として、広く認識されており、政府の認可を受けている。保健当局は、内部告発者を保護するために地域の政策を実施することが奨励されている[183][184][185]。

患者安全に関する研究[編集]

多くの組織、政府機関、および民間企業が、アメリカおよび世界中の患者安全の全体的な健康状態を調査するための調査研究を実施している。 アメリカの病院での医療過誤による予防可能な死亡に関する衝撃的で広く公表された統計にもかかわらず、医療研究品質庁(AHRQ)によってまとめられた2006年の全国医療品質報告書[186] は以下の冷静な評価をした：

  • 質のほとんどの指標は改善されているが、変化のペースは穏やかなままである。
  • 質の向上は、医療の設定とフェーズによって異なる。
  • 改善率はいくつかの対策で加速したが、いくつかは悪化を続けた。
  • 医療の質のばらつきは依然として高いである。

進行性結腸がんの1,000人以上の患者を対象とした2011年の研究では、 8人に1人は、少なくとも1つの薬物療法で治療され、その使用に対して具体的な推奨事項があったと 全米総合がんネットワークガイドラインに記載されている。 この研究は、以前の臨床研究または臨床診療ガイドラインからの証拠によって裏付けられなかった3つの化学療法レジメンに焦点を合わせた。 1つの治療法は「サポートするにはデータが不十分」と評価され、1つは「効果がないことが示された」、もう1つは「データがなく、説得力のある理論的根拠もない」と評価された。 患者の多くは非有益な化学療法を複数サイクル受け、一部の患者は2つ以上の証明されていない治療を受けた。 治療の潜在的な副作用には、高血圧、出血や腸穿孔のリスクの高まりなどがある[187]。 

【原文:訳が怪しいため】
A 2011 study of more than 1,000 patients with advanced colon cancer found that one in eight was treated with at least one drug regimen with specific recommendations against their use in the National Comprehensive Cancer Network guidelines. The study focused on three chemotherapy regimens that were not supported by evidence from prior clinical studies or clinical practice guidelines. One treatment was rated "insufficient data to support," one had been "shown to be ineffective," and one was supported by "no data, nor is there a compelling rationale."  Many of the patients received multiple cycles of non-beneficial chemotherapy and some received two or more unproven treatments. Potential side effects for the treatments include hypertension, heightened risk of bleeding and bowel perforation.

患者安全を擁護する組織[編集]

1999年の全米医学アカデミー(Instituteof Medicine)レポートの数人の著者は、「To Err is Human」(の著作)から5年後、推奨事項の状況と患者安全の状態を再検討した[129]。 ジャーナリスト、医療専門家、そして一般の人々にとって、患者安全が頻繁に話題になっていることを発見し、全国レベルで全体的な改善を見るのはより困難であった。 注目に値するのは、態度や組織への影響であった。 現在、予防可能な医学的傷害が深刻な問題であったと疑う医療専門家はほとんどいない。 報告書(—悪いシステムと悪くない人がほとんどのエラーに導かれる—)の中心的な概念は、患者安全への取り組みで確立された。 現在、さまざまな組織が患者の安全の原因を前進させている。 たとえば、2010年に、ヨーロッパの主要な麻酔科組織がLua エラー package.lua 内、80 行目: module 'モジュール:仮リンク/link' not foundを立ち上げた。これには、上記の原則の多くが組み込まれている。

参照[編集]

  • 有害事象 (Adverse event)
  • Lua エラー package.lua 内、80 行目: module 'モジュール:仮リンク/link' not found
  • 輸血
  • Lua エラー package.lua 内、80 行目: module 'モジュール:仮リンク/link' not found
  • 服薬コンプライアンス(アドヒアランス)
  • Lua エラー package.lua 内、80 行目: module 'モジュール:仮リンク/link' not found - ヨーロッパ医薬管理システム
  • 根拠に基づく医療
  • Lua エラー package.lua 内、80 行目: module 'モジュール:仮リンク/link' not found - WHOが開始した患者安全プロジェクト
  • Lua エラー package.lua 内、80 行目: module 'モジュール:仮リンク/link' not found
  • 医原病
  • Lua エラー package.lua 内、80 行目: module 'モジュール:仮リンク/link' not found - スペインの会社
  • Lua エラー package.lua 内、80 行目: module 'モジュール:仮リンク/link' not found
  • Lua エラー package.lua 内、80 行目: module 'モジュール:仮リンク/link' not found
  • Lua エラー package.lua 内、80 行目: module 'モジュール:仮リンク/link' not found
  • 医療倫理
  • 医療過誤
  • 医療識別票
  • 院内感染
  • 看護
  • Lua エラー package.lua 内、80 行目: module 'モジュール:仮リンク/link' not found
  • en:Patient Safety and Quality Improvement Act (患者安全と品質改善,2005年のUSA法律)
  • 緩和ケア
  • Lua エラー package.lua 内、80 行目: module 'モジュール:仮リンク/link' not found
  • Lua エラー package.lua 内、80 行目: module 'モジュール:仮リンク/link' not found
  • Lua エラー package.lua 内、80 行目: module 'モジュール:仮リンク/link' not found - 錠剤の計量器
  • 公衆衛生
  • Lua エラー package.lua 内、80 行目: module 'モジュール:仮リンク/link' not found - 予防医学の4次
  • Lua エラー package.lua 内、80 行目: module 'モジュール:仮リンク/link' not found - 治験関連
  • スイスチーズモデル
  • 精神障害の診断と統計マニュアル
  • 介護士
  • 日本医療機能評価機構

脚注[編集]

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外部リンク[編集]

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